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Chiodi2 2017

Gestione delle emergenze cardiovascolari in dialisi
U.O.C. di Nefrologia e Dialisi

Servizio di Emodialisi – Ascoli Piceno e San Benedetto del Tronto
Antonella Chiodi

Le competenze infermieristiche avanzate in emodialisi impongono agli infermieri una formazione sempre più completa in ogni campo. Le criticità e le comorbilità cardiovascolari dei pazienti dializzati, legate anche all’età avanzata, comportano l’instaurarsi di situazioni di emergenza, che l’infermiere di dialisi deve saper affrontare. Lo scopo della relazione nasce dalla necessità di promuovere la cultura dell’emergenza cardiovascolare, anche tra gli Infermieri di dialisi La conoscenza ECG con metodologia di diagnosi delle aritmie cardiache, e il riconoscimento delle maggiori alterazioni elettrocardiografiche sono un patrimonio indispensabile per l’infermiere di dialisi. Durante il trattamento emodialitico si possono avere delle variazioni osmotiche ed elettrolitiche che comportano un’alterazione dei rapporti intra/extracellulari della concentrazione degli elettroliti e di alcune sostanze osmoticamente attive, che inducono situazioni di ipoKaliemia o modificazioni repentine di iperKaliemia che potrebbero generare alterazioni del ritmo cardiaco giungendo anche ad aritmie maligne come Tachicardia o Fibrillazione Ventricolare (TV/FV), o arresto cardiaco. Numerosi studi hanno evidenziato la debolezza del sistema organizzativo di riconoscimento e risposta alle emergenze in ambiente ospedaliero, da qui l’esigenza di avere competenze specialistiche in tale ambito. L’approccio standardizzato e ottimizzato al malato “critico” ad alto rischio di arresto cardiocircolatorio consente il suo rapido riconoscimento e la sua efficace messa in sicurezza. La metodologia di lavoro nell’emergenza –urgenza, sottolineando la necessità di un approccio in team assistenziale, fornisce gli strumenti per poter agire con criteri riconosciuti e validati. La conoscenza dell’ECG normale è la base da cui partire per poter conoscere le diverse modificazioni. L’ECG è la registrazione della attività elettrica del cuore e si caratterizza per la presenza di onde P derivanti dall’attività elettrica atriale e QRS e T ventricolare. Per convenzione tutte le onde che sono sotto la linea di base, detta isoelettrica, sono negative e quelle sopra positive. L’onda P è positiva, il QRS è costituito da tre onde che si susseguono costituendo un complesso unico, composto dalla Q negativa, R positiva, S negativa. Nelle strisce di monitoraggio, possono essere presenti tutte e tre le onde o soltanto alcune, ogni QRS è sempre seguito da un onda T, ciò consente di distinguere un QRS da un artefatto. L’interpretazione del ritmo cardiaco deve essere semplice, rapida, facile da ricordare e soprattutto finalizzata all’appropriato ed efficace trattamento secondo algoritmi standardizzati. Per algoritmo si intende un diagramma, un disegno rappresentativo di un fenomeno, che preveda una successione di valutazioni ed interventi standardizzati,. che orientino  gli operatori sulle azioni da eseguire, riducendo i tempi di risposta e migliorando la capacità di risposta. I pazienti in trattamento emodialitico, sono particolarmente a rischio di aritmie maligne , data la coesistenza di patologie strutturali cardiache e il susseguirsi di una serie di sintomi aritmogeni, legati alle variazioni cicliche del PH, del potassio ,del calcio, che profondamente influenzano lo stato elettrico del tessuto miocardico. La presenza di fattori  predisponenti,  responsabili della sofferenza delle cellule miocardiche, come coronaropatie ,aree infartuali e disturbi elettrolitici, sono ampiamente presenti nei pazienti con insufficienza renale e spesso si combinano  fra loro. La procedura dialitica è di per se un agente aritmogeno, in quanto capace di indurre modificazioni delle caratteristiche chimico fisiche dei liquidi corporei, sia all’esterno che all’interno delle cellule. L’instabilità cardiaca è prevalentemente secondaria ad alterazioni idro-elettrolitiche, tipiche di questi pazienti come l’espansione del volume extracellulare e l’iperpotassiemia. L’espansione del volume cellulare, prevalentemente dovuta a ritenzione di acqua e sodio e la sua rimozione durante il trattamento dialitico, rappresentano un  meccanismo di instabilità cardiovascolare e la rapida rimozione di potassio in corso di seduta dialitica, risulta essere un fattore pro-aritmico. Le alterazioni ECG grafiche legate all’iperkaliemia mostrano onde P appiattite o assenti ma soprattutto onde T alte e appuntite e uno slargamento del complesso QRS, fino alla tachicardia ventricolare.

 

I sintomi possono essere parestesie o ipostenia, insufficienza respiratoria, fino a l’arresto cardiocircolatorio (AC).

Nel caso di ipokaliemia le onde T risultano appiattite, compare un allungamento del Q-T, e può essere presente l’onda U

  

IPOKALIEMIA

 

I sintomi vanno da una forte debolezza, alla presenza di extrasistolia frequente, fino ad arrivare ai ritmi di AC. come tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare, asistolia e attività elettrica senza polso (PEA)  in cui all’ECG è presente un qualunque ritmo cardiaco tachi o bradicardico ma non è associato ad alcuna attività meccanica del cuore. Il ruolo fondamentale dell’infermiera che esegue la dialisi è valutare ripetutamente e attentamente i sintomi riferiti dai pazienti, controllando frequentemente i parametri e riferendo tempestivamente e dettagliatamente al medico ogni modificazione, controllando l’eventuale insorgenza di una situazione di peri-arresto, per essere poi pronta a gestirla. Inoltre le coronaropatie presenti nei pazienti  con insufficienza renale cronica, possono provocare ischemia miocardia acuta anche durante la seduta dialitica, questa se riconosciuta e seguita da un tempestivo trattamento, è fondamentale per il salvataggio del miocardio, in particolar modo nelle prime ore dell’infarto  con sopraslivellamento del tratto ST, ma anche nell’angina instabile e nell’infarto miocardio senza sopraslivellamento del tratto ST, poiché una precoce gestione riduce gli eventi avversi e migliora l’outcome.

 STEMI ANTERO-LATERALE

IMA  NSTEMI
 

Quindi le modiche del tratto ST (tratto compresso tra la fine del QRS e l’inizio della T) accompagnate da  dolore toracico , anche se non tipico, epigastralgia,  dolore alle braccia o alla mandibola, dispnea improvvisa , sudorazione algida e malessere, devono essere considerate come elementi di criticità. Questi sintomi devono sempre far sospettare una sindrome coronarica acuta,. in questi casi si deve mettere subito in sicurezza il paziente monitorizzando PA, FC e SAT arteriosa, somministrando ossigeno se la saturazione è inferiore a 92%, eseguendo un ECG a 12 derivazioni che attesti la presenza o meno di un sopra o sottolivellamento dell’ST o un blocco di branca Sin di nuova insorgenza, accertandosi e che l’ECG venga refertato da un Cardiologo immediatamente, mantenendo monitorizzato il paziente per visualizzare il ritmo cardiaco.
Il defibrillatore manuale consente di monitorizzare il paziente.   

Il segnale elettrocardiografico può derivare dalle piastre o da placche autoadesive che garantiscono il monitoraggio continuo del ritmo, avendo cura di controllare che il selettore sia posizionato su PIASTRE, altrimenti se si utilizzano gli elettrodi occorre selezionare “DERIVAZIONI.”
La piastra “sterno “deve essere posizionata subito sotto la clavicola destra vicino allo sterno, la piastra “apice” sulla linea ascellare media sinistra al 5° spazio intercostale.
Se si utilizzano gli elettrodi la posizione è la seguente:
    rosso: clavicola destra
    giallo: clavicola sinistra
   
verde: spina iliaca sinistra

Il peri-arresto può degenerare se non trattato in arresto cardiocircolatorio.
L’infermiere di dialisi deve avere le competenze necessarie per poter  riconoscere e gestire sia il peri-arresto che l’arresto cardiocircolatorio, per il tempo che precede l’arrivo del soccorso avanzato. Nel  peri-arresto il paziente è instabile presenta un ritmo anomalo ma è presente il polso. Sono presenti segni e sintomi gravi dell’instabilità quali dolore toracico, ipotensione arteriosa, riduzione del livello di coscienza, edema polmonare acuto e stato di shock. Per riconoscere ritmi di peri-arresto come prima cosa gli operatori  devono essere in grado di distinguere i due ritmi che possono essere alla base delle criticità cioè:

  • ritmo troppo lento (>50batt./min)
  • ritmo troppo rapido (>150 batt./min)

Considerando che la carta millimetrata scorre alla velocità di 25 millimetri al secondo, possiamo rapidamente calcolare la frequenza, identificando un QRS che cada in corrispondenza della linea spessa di un quadrato grande ,valutando dopo quanti quadrati grandi cade il successivo QRS ,se solo dopo un quadrato,  la frequenza è 300, dopo due quadrati 150, dopo tre quadrati 100, dopo quattro 75, dopo cinque 60,dopo sei  50 ecc (per le frequenze cardiache inferiori a 40 il metodo non è valido).

 

L’operatore, stabilita la presenza di un ritmo troppo lento o troppo rapido ,anche solo con una valutazione del polso centrale, deve mettere in sicurezza il malato, mantenendo le vie aeree, somministrando ossigeno a basso flusso, monitorizzando il malato avendo cura di mantenere pervio l’accesso vascolare.   Otre la frequenza, bisogna considerare la durata del QRS e la sua regolarità.   Le aritmie possono essere  a QRS stretto e  sono sempre di origine sopraventricolare, mentre quelle a QRS largo sono in genere ma non sempre di origine ventricolare.   Il QRS normale ha la durata di 3 quadratini piccoli della carta millimetrata, considerando che un quadratino piccolo ha la durata di 40 millisecondi, la durata normale del QRS sarà di 120 millisecondi.   Nelle aritmie a QRS stretto, il cuore si trova in un ambiente metabolico ancora conservato, la presenza di QRS slargati indica che il miocita deve operare in un contesto profondamente alterato, come avviene nei disordini gravi dell’equilibrio acido-base ,nei disordini elettrolitici. In entrambi i casi è necessario mettere in atto i primi provvedimenti per mettere in sicurezza il paziente.

Aritmia a QRS stretto

Aritmia a QRS largo

 

Nonostante le innovazioni tecniche, sempre più all’avanguardia, sempre più sicure ed affidabili, non si può escludere che durante una seduta emodialitica si verifichino degli inconvenienti capaci di generare situazioni di emergenza  come lo shock  ipovolemico dovuto all’accidentale disconnessione delle linee ematiche, embolia polmonare per ingresso accidentale di aria nel circuito.   Nel caso di shock ipovolemico oltre alla reinfusione  e all’utilizzo di ammine (dopamina, dobutamina, noradrenalina) in base alla gravità, è necessario ripristinare il torrente circolatorio con trasfusioni di emergenza e tenersi pronti per iniziare una rianimazione cardiopolmonare (RCP), in attesa del team di soccorso avanzato.   L’embolia gassosa è a oggi l’evenienza più rara, grazie ai controlli elettronici dei monitor, ma anche la più temibile. E’ la presenza di aria nel circuito, e quindi nel sangue del paziente. La sintomatologia si presenta con tosse stizzosa e dolore toracico, dispnea, cianosi, collasso cardiocircolatorio fino alla morte per embolia massiva. Al fine di prevenire l’eventualità che si presenti è bene valutare sistematicamente l’integrità del circuito e dei raccordi, mai sottovalutare gli allarmi e non bypassare i sistemi di sicurezza che impone la macchina.   Nel caso si interviene bloccando la macchina, si posiziona il paziente sul fianco sinistro e col capo in declive, garantendo ossigenoterapia, tenendo  pronto il necessario per effettuare una RCP.  Queste sono emergenze che, anche se  rare, possono portare a un arresto cardiocircolatorio.   E’ quindi importate per un infermiere in dialisi conoscere l’algoritmo dell’AC.   L’ARRESTO CARDIACO costituisce un quadro clinico di estrema gravità provocato dalla compromissione o dalla cessazione dell’attività del cuore. Si manifesta con improvvisa perdita di coscienza, scomparsa dei polsi femorali o carotidei, apnea o gasping, cianosi cinerea o pallida, midriasi pupillare. L’intervento infermieristico di estrema urgenza, mira, in collaborazione con altri colleghi, allo stacco dalla macchina del paziente con la reinfusione del sangue presente nel circuito extracorporeo, quindi in simultanea assicura la pervietà delle vie aeree garantendo al paziente una ventilazione assistita, introducendo una cannula oro-faringea, ventilando il paz. con pallone auto-gonfiante collegato alla presa di O2 umidificato. Importante è garantire la circolazione effettuando il massaggio cardiaco esterno in sincronismo con la respirazione assistita.   Dopo aver controllato l’assenza del polso carotideo è necessario garantire una rianimazione cardiovascolare (RCP) di alta qualità, che comporta almeno 100-120 compressioni al minuto, profonde da 5 cm a un massimo di 6 cm, alternando 30 compressioni a 2 insufflazioni.   La causa dell’arresto può essere un ritmo defibrillabile e quindi la defibrillazione precoce effettuata anche dal personale infermieristico è spesso risolutrice, oppure da un arresto cardiorespiratorio con attivita’ elettrica senza polso nella quale bisogna individuare e correggere le causa se vogliamo avere qualche possibilità in più di salvare il paziente.   Tra le cause più frequenti di un arresto da ritmo non defibrillabile possiamo annoverare l’iperkaliemia e l’ipovolemia, sia da emorragia che da perdita eccessiva di liquidi.   Per una corretta successione di azioni assistenziali è necessario seguire l’algoritmo dell’AC che prevede due percorsi in base alla distinzione di ritmi defibrillabili e non defibrillabili

I ritmi defibrillabili sono: Tachicardia ventricolare (TV) e Fibrillazione ventricolare (FV)

I ritmi non defibrillabili sono:  PEA e Asistolia.

TACHICARDIA  VENTRICOLARE

Nella TV la frequenza ventricolare è elevata tra i 100/300 bpm in genere mai più elevata. Il ritmo del QRS è quasi regolare e rapido, molto largo con durata superiore ai 0.14 sec. L’onda P non è distinguibile e il P-Q non valutabile.

FIBRILLAZIONE  VENTRICOLARE

Nella fibrillazione ventricolare non c’è attività cardiaca sincronizzata, ma caotica e disorganizzata.
L’attività contrattile degli atri è assente e quella dei ventricoli rapida ed inefficace, il circolo è interrotto, per questo è un aritmia incompatibile con la vita

ASISTOLIA

Il riscontro di linea piatta (quando si valuta il ritmo) non è sempre sinonimo di Asistolia, è importante sapere che può essere causa di problemi tecnici che devono essere identificati mediante la frequenza PACO. PACO è un acronimo che  viene utilizzato per ricordare determinati passaggi, che ci permettono di escludere artefatti ,in sintesi significa:

  • P: Piastre cioè è necessario controllare che il selettore del defibrillatore sia posto su piastre, se si deriva il segnale elettrico dalle piastre o su derivazioni se si utilizzano gli elettrodi.
  • A: Ampiezza, controllare l’ampiezza del segnale che deve essere massima.
  • C: Connessioni , controllare che il cavo delle piastre sia correttamente connesso al defibrillatore.
  • O: Ortogonalizzazione :cioè posiziona le piastre in senso perpendicolare alla posizione iniziale, se si deriva il segnale dalle piastre o seleziona una derivazione diversa se si utilizza il cavo paziente.

PEA

La PEA come già riportato è un ritmo cardiaco tachi o bradicardico  non  associato ad alcuna attività meccanica del cuore. Se si utilizzano i defibrillatori  semi-automatici, è necessario ricordare che sono in grado di guidare l’operatore mediante messaggi vocali e visivi, essi sono privi di monitor, non permettono quindi di valutare il ritmo cardiaco e di selezionare energia, ma hanno in dotazione come per il defibrillatore manuale delle piastre autoadesive. Questo strumento svincola l’operatore dalla responsabilità dell’analisi del ritmo, analizzando automaticamente il ritmo del paziente ,indicando se il ritmo è defibrillabile o meno scegliendo il livello di energia da erogare, avvertendo quando è il momento di allontanarsi, lasciando all’operatore il compito di erogare la scarica mediante un tasto.

Se si utilizzano i defibrillatori manuali si può valutare il ritmo attraverso il monitor ,e al momento della valutazione è necessario interrompere l’RCP.

Solo dopo la valutazione del ritmo si procede o utilizzando l’algoritmo PEA/ASISTOLIA o FV/TV, continuando l’RCP di qualità.
La principale differenza tra i due gruppi risiede nell’efficacia o meno della defibrillazione elettrica.
Le azioni come l’RCP di alta qualità con minime interruzioni ,la somministrazione di adrenalina, la gestione delle vie aeree sono comuni in entrambi i gruppi. Conoscere l’algoritmo dell’AC permette di sincronizzare il lavoro degli operatori. Seguendo gli algoritmi standardizzati si condivide il comportamento e il trattamento con il team di soccorso vitale avanzato, permettendo un’ integrazione nell’assistenza che si riflette nel miglioramento della prognosi del paziente in AC.

 

 

 

                                         Quando il malato è in AC è necessario: 

  1. La  Sicurezza
  2. Attivare il team di supporto avanzato
  3. Iniziare RCP
  4. Somministrare ossigeno
  5. Collegare monitor/defibrillatore (manuale o defibrillatore semiautomatico DAE )
  6. Verificare il ritmo (durante questa fase non va toccato il paziente ) se defibrillabile o non defibrillabile quindi seguire il giusto algoritmo:

Se defibrillabile (FV o FV

  • è necessario erogare la scarica e subito dopo
  • riprendere il massaggio e insufflazioni 30/2 per 2 minuti
  • controllare il ritmo, se defibrillabile si eroga la scarica
  • ricominciare RCP per 2 minuti e si somministra adrenalina  e si considera la necessità di un supporto avanzato delle vie aeree
  • controllare il ritmo e se defibrillabile si scarica,
  • ricomincia RCP per 2 minuti e si somministra amiodarone….

 Se il ritmo non è defibrillabile (ASISTOLIA/PEA)

  • continuare RCP per 2 minuti e si somministra adrenalina  si considera la necessità di un supporto avanzato delle vie aeree ,
  • controllare il ritmo se non defibrillabile
  • RCP per 2 minuti se defibrillabile si passa all’algoritmo dell'FV/TV e si  eroga la scarica …se non defibrillabile si valutano le cause ecc.

La qualità della formazione dei professionisti e la frequenza del retraining, risultano fattori cruciali nel migliorare la gestione delle emergenze, per il tempo che precede l’arrivo del team di soccorso avanzato.
Precedenti esperienze, come il corso pilota tenutosi nel 2012 a Cosenza, ne sono un esempio, il preciso obbiettivo è stato  di promuovere la cultura dell’emergenza anche tra i Nefrologi e gli Infermieri di dialisi, specie dei centri periferici, molte volte, da soli di fronte a criticità cardiopolmonari dei pazienti dializzati.
Promuovere la cultura dell’emergenza cardiopolmonare significa, aiutare gli operatori in emodialisi a considerare importante questo  bagaglio formativo, che può essere patrimonio di alcuni membri del team, i quali offrendo le proprie competenze e conoscenze avanzate al gruppo, riescono a creare un sistema di risposta rapida.

Chiodi Antonella
Infermiere presso
Servizio di Emodialisi Ascoli Piceno
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cell 333 2861333

 

 

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